{"id":14534,"date":"2024-07-10T08:24:42","date_gmt":"2024-07-10T11:24:42","guid":{"rendered":"https:\/\/lametro989.com\/?p=14534"},"modified":"2024-07-10T08:24:42","modified_gmt":"2024-07-10T11:24:42","slug":"cinco-preguntas-sobre-el-nuevo-farmaco-para-el-alzheimer-a-que-pacientes-esta-destinado-y-cuales-son-sus-beneficios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/lametro989.com\/?p=14534","title":{"rendered":"Cinco preguntas sobre el nuevo f\u00e1rmaco para el Alzheimer: a qu\u00e9 pacientes est\u00e1 destinado y cu\u00e1les son sus beneficios"},"content":{"rendered":"\n<p>El anticuerpo monoclonal donanemab fue autorizado por la FDA de los Estados Unidos. C\u00f3mo act\u00faa y qu\u00e9 cuestiones deben tener en cuenta antes de su administraci\u00f3n<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-full\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"992\" height=\"661\" src=\"https:\/\/lametro989.com\/wp-content\/uploads\/2024\/07\/image-132.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-14535\" srcset=\"https:\/\/lametro989.com\/wp-content\/uploads\/2024\/07\/image-132.png 992w, https:\/\/lametro989.com\/wp-content\/uploads\/2024\/07\/image-132-300x200.png 300w, https:\/\/lametro989.com\/wp-content\/uploads\/2024\/07\/image-132-768x512.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 992px) 100vw, 992px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<p>La\u00a0<strong>enfermedad de\u00a0<\/strong><a href=\"https:\/\/www.infobae.com\/tag\/alzheimer\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\"><strong>Alzheimer<\/strong><\/a>\u00a0es un trastorno que se\u00a0<a href=\"https:\/\/www.infobae.com\/salud\/2024\/07\/03\/las-4-claves-del-farmaco-aprobado-por-la-fda-que-retrasa-el-avance-del-alzheimer-segun-los-expertos\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">caracteriza<\/a>\u00a0por cambios en el cerebro que dan lugar a dep\u00f3sitos de ciertas prote\u00ednas. Puede dar lugar a un\u00a0<strong>deterioro gradual de la memoria<\/strong>, el pensamiento, el comportamiento y las\u00a0<strong>habilidades sociales<\/strong>.D\u00edas atr\u00e1s, se reanud\u00f3 la esperanza por la posibilidad de que se mejore el\u00a0<strong>tratamiento para muchas de las personas con la patolog\u00eda<\/strong>\u00a0a partir de una<a href=\"https:\/\/www.infobae.com\/salud\/ciencia\/2024\/07\/04\/la-fda-aprobo-un-nuevo-farmaco-para-el-alzheimer-cuales-son-los-otros-tratamientos-alternativos\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">\u00a0nueva autorizaci\u00f3n<\/a>\u00a0de la\u00a0<strong>Administraci\u00f3n de Alimentos y Drogas (m\u00e1s conocida como FDA) de los Estados Unidos.<\/strong>Se aprob\u00f3 el uso del f\u00e1rmaco\u00a0<a href=\"https:\/\/www.infobae.com\/salud\/2024\/07\/02\/como-funciona-el-nuevo-medicamento-estrella-que-ralentiza-el-avance-del-alzheimer\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\"><strong>donanemab<\/strong><\/a>, que puede ser administrado a trav\u00e9s de una\u00a0<strong>inyecci\u00f3n intravenosa una vez al mes<\/strong>. La autorizaci\u00f3n fue bien recibida por organizaciones m\u00e9dicas y de pacientes.\u201cSe trata de un progreso real. La aprobaci\u00f3n permite a las personas disponer de m\u00e1s opciones y de m\u00e1s tiempo. Disponer de m\u00faltiples opciones de tratamiento es el tipo de avance que todos hemos estado esperando, todos los que nos hemos visto afectados, incluso sorprendidos, por esta dif\u00edcil y devastadora enfermedad\u201d, dijo\u00a0<strong>Joanne Pike<\/strong>, presidenta y directora general de la\u00a0<strong>Asociaci\u00f3n Alzheimer<\/strong>\u00a0de los Estados Unidos.El precio del medicamento es de 695,65 d\u00f3lares por vial, o alrededor de 32.000 d\u00f3lares por 12 meses de tratamiento que consta de 13 infusiones.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>A\u00fan no fue autorizado por autoridades regulatorias de Am\u00e9rica Latina, como la ANMAT de la Argentina<\/strong>. Solo se lo ha usado en el pa\u00eds como parte de ensayos cl\u00ednicos.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>A continuaci\u00f3n, 5 claves para tener en cuenta:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">1- \u00bfQu\u00e9 es el medicamento donanemab?<\/h2>\n\n\n\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" alt=\"El nuevo f\u00e1rmaco act\u00faa al eliminar las placas amiloides que est\u00e1n asociadas al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer  (Imagen Ilustrativa Infobae)\" height=\"816\" width=\"1456\" class=\"\" src=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/bUZXNjj-Y5GJ2lrAHgzZAeE7DYE=\/420x236\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/QJEO5KLLWBFIPAY52BLX5PYBP4.jpg%20420w\" srcset=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/bUZXNjj-Y5GJ2lrAHgzZAeE7DYE=\/420x236\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/QJEO5KLLWBFIPAY52BLX5PYBP4.jpg 420w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/nQu144k6GzW9Q8HYndmp9WLuam8=\/768x432\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/QJEO5KLLWBFIPAY52BLX5PYBP4.jpg 768w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/LP35oGQoIIuvi8cxuN22PeMfUtY=\/992x558\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/QJEO5KLLWBFIPAY52BLX5PYBP4.jpg 992w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/62-HIXae8G-kLxUjyHwFsUqCM1k=\/1200x675\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/QJEO5KLLWBFIPAY52BLX5PYBP4.jpg 1200w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/m4HnWhP6YVVsbGiRcneLYaESvgI=\/1440x810\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/QJEO5KLLWBFIPAY52BLX5PYBP4.jpg 1440w\">El nuevo f\u00e1rmaco act\u00faa al eliminar las placas amiloides que est\u00e1n asociadas al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer (Imagen Ilustrativa Infobae)<\/p>\n\n\n\n<p>El f\u00e1rmaco donanemab es un<strong>&nbsp;anticuerpo monoclonal<\/strong>. Act\u00faa al eliminar las placas amiloides que est\u00e1n asociadas al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer, que es la demencia m\u00e1s frecuente.<\/p>\n\n\n\n<p>El 70% de las personas con demencia (m\u00e1s de 55 millones en el mundo) tienen la enfermedad de Alzheimer, que se caracteriza por la acumulaci\u00f3n de dos prote\u00ednas, el amiloide y la tau.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">2 &#8211; \u00bfQui\u00e9nes podr\u00edan recibir el medicamento?<\/h2>\n\n\n\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" alt=\"El medicamento se administra en perfusi\u00f3n intravenosa cada cuatro semanas\/Archivo\" height=\"1080\" width=\"1920\" class=\"\" src=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/GNHYuGqgGr1JUDKZrv0tJSfGByY=\/420x236\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/JEA55ATZWVAAPHJXV3QQDDB5WQ.jpg%20420w\" srcset=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/GNHYuGqgGr1JUDKZrv0tJSfGByY=\/420x236\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/JEA55ATZWVAAPHJXV3QQDDB5WQ.jpg 420w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/AuIUfOjgwYt6M6LPkuY7pBMulgc=\/768x432\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/JEA55ATZWVAAPHJXV3QQDDB5WQ.jpg 768w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/UKcdxgJG9dJ8UCj1Rz93kOIjNOI=\/992x558\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/JEA55ATZWVAAPHJXV3QQDDB5WQ.jpg 992w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/WM0NfOxJMVEP90kkFKDQJxoxuG8=\/1200x675\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/JEA55ATZWVAAPHJXV3QQDDB5WQ.jpg 1200w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/0yM81b8QTyL5uv70-5yyWftHU1g=\/1440x810\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/JEA55ATZWVAAPHJXV3QQDDB5WQ.jpg 1440w\">El medicamento se administra en perfusi\u00f3n intravenosa cada cuatro semanas\/Archivo<\/p>\n\n\n\n<p>La&nbsp;<strong>FDA<\/strong>&nbsp;aprob\u00f3 la inyecci\u00f3n de donanemab (cuya marca comercial es Kisunla) para el tratamiento de la&nbsp;<strong>enfermedad de Alzheimer<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>Los expertos de la autoridad regulatorias aclararon que el tratamiento con el f\u00e1rmaco debe iniciarse en pacientes con&nbsp;<strong>deterioro cognitivo leve o demencia leve&nbsp;<\/strong>en estadio de enfermedad. Es la poblaci\u00f3n en la que se estudi\u00f3 el tratamiento en los ensayos cl\u00ednicos.&nbsp;<strong>Se administra en perfusi\u00f3n intravenosa cada cuatro semanas<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>\u201cTener m\u00faltiples opciones de tratamiento es el tipo de avance que todos hemos estado esperando, todos los que hemos sido tocados, incluso sorprendidos, por esta dif\u00edcil y devastadora enfermedad\u201d, se\u00f1al\u00f3 Pike.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">3 &#8211; \u00bfQui\u00e9nes deber\u00edan ser m\u00e1s controlados al recibir el donanemab?<\/h2>\n\n\n\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" alt=\"Se deber\u00edan tomar precauciones con pacientes que ya han padecido peque\u00f1as hemorragia cerebrales o peque\u00f1os edema cerebrales. Es por el riesgo de los efectos adversos del nuevo f\u00e1rmaco (Getty)\" height=\"1080\" width=\"1920\" class=\"\" src=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/jvOAsBh9vDi76a0rC7cy_Uh7WH0=\/420x236\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/VVPG7Y52PBFWDEWGLRVBA4CM4Y.jpg%20420w\" srcset=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/jvOAsBh9vDi76a0rC7cy_Uh7WH0=\/420x236\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/VVPG7Y52PBFWDEWGLRVBA4CM4Y.jpg 420w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/lErhSkf4egX7Iz2MAxAUEyGZICs=\/768x432\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/VVPG7Y52PBFWDEWGLRVBA4CM4Y.jpg 768w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/K4e-PquiO-eIYRlPNSnGTr_KxoI=\/992x558\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/VVPG7Y52PBFWDEWGLRVBA4CM4Y.jpg 992w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/ok3Vn4B0gNSA--Xt39JAd2YnfTo=\/1200x675\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/VVPG7Y52PBFWDEWGLRVBA4CM4Y.jpg 1200w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/r7t1TX4fFZf29XkRqVDbih05yyA=\/1440x810\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/VVPG7Y52PBFWDEWGLRVBA4CM4Y.jpg 1440w\">Se deber\u00edan tomar precauciones con pacientes que ya han padecido peque\u00f1as hemorragia cerebrales o peque\u00f1os edema cerebrales. Es por el riesgo de los efectos adversos del nuevo f\u00e1rmaco (Getty)<\/p>\n\n\n\n<p>En un ensayo realizado el a\u00f1o pasado, se evalu\u00f3 que la administraci\u00f3n donanemab mostr\u00f3 \u201cuna progresi\u00f3n cl\u00ednica significativamente m\u00e1s lenta\u201d en pacientes con Alzheimer en fase inicial, pero tambi\u00e9n produjo inflamaci\u00f3n cerebral y otros efectos adversos.<\/p>\n\n\n\n<p>Al tener en cuenta los beneficios y los efectos adversos,&nbsp;<strong>Fernando Taragano<\/strong>, m\u00e9dico neuropsiquiatra, vicepresidente del comit\u00e9 cient\u00edfico de la asociaci\u00f3n sin fines de lucro&nbsp;<strong>A.L.M.A (Asociaci\u00f3n Lucha contra el Alzheimer y alteraciones semejantes de Argentina)<\/strong>&nbsp;y director M\u00e9dico del Instituto Geri\u00e1trico Nuestra Se\u00f1ora de Las Nieves en Argentina, dijo: \u201cEl uso de donanemab le puede servir a pacientes con deterioro cognitivo leve y a los que se hayan desarrollado demencia por enfermedad de Alzheimer\u201d.<\/p>\n\n\n\n<p>En cambio, \u201cen aquellas personas que han padecido peque\u00f1as hemorragia cerebrales o peque\u00f1os edema cerebrales se deber\u00eda tener especial cuidado. Es para que no se agraven con el tratamiento\u201d, enfatiz\u00f3. \u201cEn ese grupo, se deber\u00eda decidir muy bien el inicio y al menor riesgo suspender la administraci\u00f3n. Por eso, se deben hacer&nbsp;<strong>controles con resonancias magn\u00e9ticas frecuentes<\/strong>\u201d, dijo.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">4- \u00bfQu\u00e9 beneficios tiene el donanemab?<\/h2>\n\n\n\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" alt=\"En ensayos cl\u00ednicos, el donanemab ralentiz\u00f3 la progresi\u00f3n de los problemas de memoria y pensamiento en un 29% en comparaci\u00f3n con un placebo. Sin embargo, tambi\u00e9n caus\u00f3 inflamaci\u00f3n cerebral en casi una cuarta parte de los pacientes y hemorragia cerebral en casi un tercio de los pacientes (Getty)\" height=\"1080\" width=\"1920\" class=\"\" src=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/crw3VEE7nH9NDVS6XvWW2EVdMbw=\/420x236\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/PVAC7WYB65G5TGEM4EKAABZAU4.jpg%20420w\" srcset=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/crw3VEE7nH9NDVS6XvWW2EVdMbw=\/420x236\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/PVAC7WYB65G5TGEM4EKAABZAU4.jpg 420w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/OVGtq27Ar1Z5GYI2MPygwIKDszs=\/768x432\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/PVAC7WYB65G5TGEM4EKAABZAU4.jpg 768w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/Icbie7SLGBE_sLuG14LMnsecsG4=\/992x558\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/PVAC7WYB65G5TGEM4EKAABZAU4.jpg 992w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/4tBYe7wKjgBUJBgwTNALUN-3Wd0=\/1200x675\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/PVAC7WYB65G5TGEM4EKAABZAU4.jpg 1200w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/KePd2e7sGqxwxL5TNkzWy0uNx7c=\/1440x810\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/PVAC7WYB65G5TGEM4EKAABZAU4.jpg 1440w\">En ensayos cl\u00ednicos, el donanemab ralentiz\u00f3 la progresi\u00f3n de los problemas de memoria y pensamiento en un 29% en comparaci\u00f3n con un placebo. Sin embargo, tambi\u00e9n caus\u00f3 inflamaci\u00f3n cerebral en casi una cuarta parte de los pacientes y hemorragia cerebral en casi un tercio de los pacientes (Getty)<\/p>\n\n\n\n<p>En el principal ensayo de \u00faltima etapa, el donanemab&nbsp;<strong>ralentiz\u00f3 la progresi\u00f3n de los problemas de memoria y pensamiento en un 29%&nbsp;<\/strong>en comparaci\u00f3n con un placebo.<\/p>\n\n\n\n<p>Sin embargo, tambi\u00e9n caus\u00f3 inflamaci\u00f3n cerebral en casi una cuarta parte de los pacientes y hemorragia cerebral en casi un tercio de los pacientes, si bien la mayor\u00eda de los casos fueron&nbsp;<strong>leves<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n<p>Al tener en cuenta los resultados, la&nbsp;<strong>FDA<\/strong>&nbsp;coloc\u00f3 su \u201c<strong>clasificaci\u00f3n<\/strong>\u201d de advertencia de seguridad m\u00e1s alta en la etiqueta de prescripci\u00f3n del donanemab. As\u00ed indic\u00f3 los riesgos de inflamaci\u00f3n y hemorragia cerebral potencialmente peligrosos.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">5 &#8211; \u00bfPuede servir para todas las personas con Alzheimer?<\/h2>\n\n\n\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" alt=\"La Asociaci\u00f3n Alzheimer de los Estados Unidos se\u00f1al\u00f3 que las minor\u00edas generalmente no est\u00e1n representadas en ensayos sobre tratamientos para la enfermedad (Getty)\" height=\"1469\" width=\"2042\" class=\"\" src=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/p7WIfYVQWOivw5HdERjgRHi0tc8=\/420x315\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/R2M4CRLPVVGCFLJKV35ROBZTBU.jpg%20420w\" srcset=\"https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/p7WIfYVQWOivw5HdERjgRHi0tc8=\/420x315\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/R2M4CRLPVVGCFLJKV35ROBZTBU.jpg 420w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/J7I_Fo5CWx01fPr6pRQI9C6_9-s=\/768x576\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/R2M4CRLPVVGCFLJKV35ROBZTBU.jpg 768w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/Ab1Yfm6nFr63kGUXkvL-diWXRu8=\/992x744\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/R2M4CRLPVVGCFLJKV35ROBZTBU.jpg 992w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/DSz6N_EK7ZudoyletpNGdP9fOog=\/1200x900\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/R2M4CRLPVVGCFLJKV35ROBZTBU.jpg 1200w,https:\/\/www.infobae.com\/new-resizer\/o39T_8KrKvRxuF3mcLqf-J5Cw-4=\/1440x1080\/filters:format(webp):quality(85)\/cloudfront-us-east-1.images.arcpublishing.com\/infobae\/R2M4CRLPVVGCFLJKV35ROBZTBU.jpg 1440w\">La Asociaci\u00f3n Alzheimer de los Estados Unidos se\u00f1al\u00f3 que las minor\u00edas generalmente no est\u00e1n representadas en ensayos sobre tratamientos para la enfermedad (Getty)<\/p>\n\n\n\n<p>La enfermedad de Alzheimer se presenta con una gran variabilidad en los seres humanos. En algunos pacientes, se desarrollan s\u00edntomas de hipersexualidad y desinhibici\u00f3n social. De acuerdo con el doctor Taragano, a\u00fan el medicamento donanemab no ha sido evaluado para ese subgrupo de pacientes.<\/p>\n\n\n\n<p>Sin embargo, los profesionales de la salud podr\u00edan \u201cevaluar su utilidad en un caso en particular y aplicarlo eventualmente en el tratamiento asistencial\u201d.<\/p>\n\n\n\n<p>Por su parte, la Asociaci\u00f3n Alzheimer lament\u00f3 que se est\u00e9 avanzando tan poco para mejorar la representaci\u00f3n de todas las poblaciones afectadas en los ensayos cl\u00ednicos sobre la enfermedad. Se\u00f1al\u00f3 que las demencias \u201cafectan de forma desproporcionada a los negros\/afroamericanos y a los hispanos\/latinoamericanos y, sin embargo, con demasiada frecuencia estos grupos est\u00e1n muy poco representados en los estudios de tratamiento. Es fundamental que las poblaciones de estudio de los ensayos cl\u00ednicos reflejen las comunidades a las que estos tratamientos pretenden servir\u201d.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El anticuerpo monoclonal donanemab fue autorizado por la FDA de los Estados Unidos. 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